兒童腦膜炎的疫苗與治療藥物

作者 

文/藥劑部 姚淑惠藥師

新生兒加護病房收治一名外院轉來出生 20 天大的男嬰,腦脊髓液細菌培養出大腸桿菌,因為生命徵象不穩定,有全身性抽搐與嚴重水腦,病房醫護團隊卯足全力來救治他。所幸,經過 2 週的抗生素、腦室引流手術及其他藥物治療,男嬰的生命徵象終於穩定下來,可以轉到病嬰室繼續使用抗生素與抗癲癇藥物進行治療與照顧。

腦膜炎是最常見的腦部細菌感染,發病過程進展極快,只需幾個小時就會病來如山倒。此病常見於兩歲以下孩童,小於 1 個月的新生兒更是好發的高危險群。引起新生兒腦膜炎最常見的是 B 群鏈球菌或大腸桿菌,可能是出生過程中經過產道感染或是醫院環境造成的。這種狀況下的早產兒,罹病率與死亡率高達 20-30%。此外,李斯特菌(Listeria monocytogenes)也是新生兒常見致病菌,1 個月大至 4 歲孩童的常見感染菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟氏腦膜炎菌。有 1/3 至 5 成的細菌性腦膜炎患者會出現神經學方面的後遺症。

腦膜炎的感染途徑

較常見的流行性腦脊髓膜炎,是由腦膜炎球菌如奈瑟氏腦膜炎球菌(Neisseria meningitidis)感染引起的細菌性腦膜炎,感染途徑是接觸病人或帶菌者的飛沫或鼻咽分泌物,潛伏期 2-10 天(平均 3-4 天)。其次是肺炎鏈球菌(又稱肺炎雙球菌),它常潛伏在人類鼻腔中,一旦感冒或免疫力降低,就可能從呼吸道或血液入侵,導致中耳炎、鼻竇炎、肺炎、敗血症及腦膜炎等,在老年人及嬰幼兒(特別是免疫不全者)的致死率為 30%,即使治癒也有部分兒童會留下許多後遺症,如痙攣、癲癇、智障、聽力障礙等。

流行性感冒 b 型嗜血桿菌(Haemophilus influenzae type b,Hib)傳染途徑可經由人與人的直接接觸,或吸入含有此病原菌的呼吸道分泌物微粒,潛伏期可能很短,約 2-4 天。新生兒的李斯特菌腦膜炎以在出生 1 週後發病較多,通常與母親疾病或帶菌無關,而是免疫力受損並直接接觸或食入被污染的食物所引起。其他可能的致病菌還有大腸桿菌、B 群鏈球菌、沙門氏菌、隱球菌、結核菌、日本腦炎、腸病毒、疱疹病毒等。

接種疫苗是根本預防之道

要預防腦膜炎,接種疫苗是最根本的方式,一般是依據接觸感染源的風險性來選擇施打。流行性腦脊髓膜炎疫苗主要供赴流行地區者使用,目前台灣使用的是流行性腦脊髓膜炎多醣體疫苗(Meningococcal polysaccharide vaccine,MPSV4),可預防 4 種血清型的腦膜炎球菌(A、C、Y、W-135),約 90% 的接種者可得到免疫力,適用於 2 歲以上孩童。只是疫苗提供保護的 4 種血清型,不一定與某些地區流行的血清型完全相同。

流行性感冒 b 型嗜血桿菌的蛋白質—多醣結合疫苗,對年齡大於 2 個月的兒童有預防腦膜炎的效果,因此建議家長帶 5 歲以下幼兒至醫院或診所自費接種。我國已於 2010 年 3 月起將 b 型嗜血桿菌疫苗的五合一疫苗納入常規預防接種項目,提供出生滿 2、4、6 及 18 個月的嬰幼兒接種。2010 年起,5 歲以下高危險群幼童及低收入戶幼兒的肺炎鏈球菌疫苗,也納入公費接種項目,同年 5 月起開放山地離島偏遠地區幼兒常規接種。

目前國內的兩種疫苗,一是肺炎鏈球菌筴膜多醣疫苗(非活性的 23 價疫苗),含有 23 種常見的血清型,可用於兩歲以上的幼兒,一般只需施打 1 劑即可有效降低肺炎鏈球菌 57-75% 的感染率。二是肺炎鏈球菌結合型疫苗,含有 7 種肺炎鏈球菌血清,是目前唯一可用在兩歲以下兒童的肺炎鏈球菌疫苗,在第 2、4、6 及 12-15 個月各接種 1 次,即可獲得 97% 的保護力。日本腦炎疫苗、卡介苗(預防結核病)則已納入嬰幼兒常規預防接種。

衛生署疾病管制局提醒民眾,家中的嬰幼兒務必按時完成各項常規預防接種,以加強其對疾病的保護力。疫苗施打後,少數人會有紅、腫、熱、痛或輕微發燒的情形,這些症狀多會自然消失。若對施打疫苗仍有疑問,歡迎向醫師或藥師進一步諮詢。

多種治療藥物可供選擇

選用治療藥物的原則,感染源未確定前,先依據實證醫學用藥;確定後,選用確定有效的藥物。細菌性腦膜炎常用的抗生素有青黴素類的 ampicillin;頭孢黴素類的 cefotaxime、ceftriaxone、ceftazidime、cefepime;萬古黴素(vancomycin)與碳青黴烯類的 meropenem。針對細菌性腦膜炎所選用的抗生素,必須具備較高的脂溶性與血液—腦障壁穿過力,才能夠進入腦脊髓液,發揮消滅致病菌的效能。例如,李斯特菌感染的抗生素治療以 Ampicilin 為第一優先考慮,亦可使用 Penicillin。Ampicillin 或 Penicillin 合併 Gentamicin 有相加成的效果。倘若對 Penicillin 過敏,最好改選 TMP/SMX(trimethoprimsulfamethoxazole)或是 Vancomycin。

上述抗生素如果治療反應不佳,可改用 Meropenem 治療 21 天。如果是腦膿瘍則需治療最少 6 週,並定期做電腦斷層檢查來追蹤。

b 型流行性感冒嗜血桿菌腦膜炎若發生於 5 歲以下幼童,15-30% 的個案會有水腦、腦炎、腦室炎、聽覺障礙、視覺障礙、運動失調、智能不足、抽搐、偏癱等後遺症,即使以有效抗生素治療後,仍有 2-5% 的個案死亡。治療方法傳統上是以注射法給予 ampicillin 200-400 mg/公斤/天,但大約有 30% 的菌株因為具有 b-lactamase 而產生抗藥性,故於未確定菌株藥物敏感性之前,建議使用 Ceftriaxone 或 Cefotaxime。病患出院前需服用 Rifampin,以確定完全除去病原菌。關於可能發生接觸傳染的家庭成員與醫療照顧者,是投以 Rifampin 藥物來預防,目前知道清除咽喉內 Hib 帶菌的有效率達到 95%。方式是口服 Rifampin,劑量 20 mg/公斤(最大劑量 600 mg/天),1 天 1 次,服用 4 天。若是小於 1 個月的嬰兒,劑量建議減為 10 mg/kg/天。

以我國的公共衛生條件與醫療水準,加上預防接種及兒童醫療照護品質,罹患腦膜炎及因腦膜炎死亡或留下後遺症的情形都比過去大幅減低,但是仍不能大意。幼童如出現如頭痛、頸部僵直、高燒、嗜睡、眼睛畏光、噁心、嘔吐、盜汗、意識不清、譫妄、抽筋、昏迷等疑似急性細菌性腦膜炎的症狀,請務必儘速就醫,及時治療,以避免死亡或後遺症的發生。

刊載於中國醫訊第 95 期

兒童醫院

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