我參加了 2015 年美國兒科醫學年會-南加州的聖地牙哥市

作者 

文/兒童心臟科 張正成 主任

我參加了 2015 年美國兒科醫學年會 -南加州的聖地牙哥市
I attended 2015 Pediatric Academic Society in San Diego of America 

這是我第四次參加美國的兒科醫學會。前三次走訪了巴爾第摩(2009 年)、多倫多(2010 年)、Vancouver(2012 年)等地,今年轉移到風光明媚,陽光燦爛的聖地牙哥市舉行(圖一、二)。我們中國醫藥大學兒童醫院的論文參展團,在前校長葉純甫教授的指導下,一共有心臟科、血液科、新生兒科及基因醫學科等 4 篇論文參加。我們這些參展的醫師,也獲得難得的機會,參加各場次精彩的演講與論文展示。

令人不解的新興疾病-青少年的心絞痛   

我這次參展的壁報論文-Variant Angina in Adolescents-是近十年才被注意到的新興疾病。這些青少年往往因為不明的胸痛而造訪兒科急診。他們的心電圖出現 ST 波段上升,代表局部心肌細胞受損;他們血清中的 Troponin-I 先上升後下降,也代表受損的心肌細胞釋放出裡面的蛋白質酵素 Troponin-I。

我們為了與一般青少年因緊張、壓力大的胸痛作區別,好幫助急診醫師的診斷,特別進行這項疾病組與對照組的研究。展出時,我們這些作者都被要求固守在壁報前回答詢問。我也藉此機會,與前後左右壁報的作者,敦親睦鄰,彼此交流。葉教授也特別走過來為我打氣(如圖三)。

又愛又怕被傷害-救命的中央靜脈導管留置而併發靜脈血栓阻塞症
(Central Venous Catheter Associated with Venous Thromboembolism)   

我們這些照顧住院病人的全責主治醫師,雖然是暫時把病人放下,出國參加醫學會,其實,心裡還是常記掛最近病人的一些問題。 所以,一看到大會有與個人的經驗相關題目的研討會,就趕緊參加。因此,在大會的第一天上午,我就參加了一場與血液科及重症科有關的研討會:「如何避免住院病人發生靜脈血栓阻塞症」(Prevention of Venous Thromboembolism in Hospital)。

這個現象實在是所有照顧嬰幼兒重症,必須建立中央靜脈導管的重症科醫師,最擔心的併發症之一。因為嬰幼兒的凝血與溶血功能都不穩定,我們平常使用的凝血功能指數(PT,PTT 等),不一定反映病情的實際凝血與溶血功能,所以一些預防靜脈血栓形成(VTE)的措施,不一定見效。再加上中央靜脈導管的留置,容易造成靜脈的血流滯積,血管內皮受損等,更易導致 VTE 的發生。加拿大 McMaster 有一位廣東口音的華裔醫師,Dr. Antony Chan,是這方面的權威,也說,這是一個很困難的醫療課題。看來,我們兒童醫院的重症科、血液科、新生兒科等相關醫師,得更加密切合作來關注這一個議題。

人外有人,天外有天。
~使用心導管術的閉鎖器(Occluder)治療 800 公克早產兒的開放性動脈導管(PDA)   

傳統上,美國兒科醫學會的年會裡,都有很強大的新生兒科學的口頭演講與壁報論文。開放性動脈導管(PDA)的持續存在,對於早產兒(prematurity)的體循環與肺循環的影響,更是歷久彌新的熱門議題。因此,各種藥物的治療、外科手術的 PDA 結紮,以及 PDA 的併發症、血行動力學的影響,都有很多、很多的論文發表。由於治療性心導管術的發展,使用 PDA Occluder 來關閉四個月以上新生兒的 PDA,已經是標準治療了。那麼,心導管治療術,可不可以用在早產兒的身上呢?這就牽涉到有沒有適當大小的閉鎖器、血管途徑是否容易建立、早產兒的血管是否易被傷害而阻塞、心導管 的顯影劑可否使用、病人的安全性如何?這些都是不容易回答而且治療中有高風險的問題了。   

我在翻閱大會手冊時,突然發現第三天下午的壁報論文,有一篇論文,專門討論使用 PDA Occluder 治療早產兒的心得,機會難得,我就循著海報的號碼走過去了。作者 Dr. Patrice Movville 是一位法國的資深心臟科醫師,做心導管術的功力了得。在我來到他的 poster 以前,已經有好幾位參訪的醫師向他討教。我細看他海報中陳列出來的病例,天啊!在他治療的二十餘病人中,從一開始的 2.5 公斤,到中期的 1.5 公斤,到最後 6 例的 800 公克早產兒,統統治療成功。其實,他所使用的關閉器 Amplatzer Ductal Occluder Ⅱ- Additional Size(ADO Ⅱ- AS),我們也有。只是他怎敢拿來治療 800 公克的早產兒?他不怕病人的靜脈被血栓阻塞嗎?他不怕心導管術的顯影劑傷害病人的腎臟嗎?他的回答是:他既不用抗凝血劑肝素(heparine)來預防血栓,也不打顯影記來確定 ADO Ⅱ- AS 閉鎖器的位置。他只用傳統的胸前心臟超音波來監測閉鎖器的位置。真是令人嘖嘖稱奇,果然是高手!

再想一想,你的工具都磨亮了嗎?
~論心臟血管超音波、組織血氧監測儀、心輸出量及動脈阻力計算儀的整合與發揮   

啊哈!血行動力學(Hemodynamic)。我們所有的心血管非侵襲性測量工具,要怎麼使用才會精確?   

簡言之,血行動力學包括血流量(全身的、腦部的、肺部的)、器官的灌注壓力(= 動脈均壓-靜脈壓力)、血管的阻力(高阻力的、低阻力的、血管或辦膜狹窄的),再加上心臟本身的功能(收縮力、舒張力、心跳數、心律規則等)。大會的第一天晚上就有「新生兒血行動力學俱樂部」的特別演講(Neonatal Hemodynamic Club),我準時到達,會議室已經黑壓壓坐滿了人。可見大家都很關心這個議題。   

對新生兒或早產兒而言,不太可能對他們做一些侵襲性的血行動力學測量,於是乎,非侵襲性的心臟及血管超音波測量,再加上組織血氧飽和度(NIRS:Near Infrared Spectroscope),以及使用 ICON 等電學的非侵襲性心臟血流測量等,就成為我們可以使用的工具了。  

心臟本身的功能早已是心臟超音波最擅長的領域(包括影像、功能測量、彩色杜普勒、組織局部影像 tissue Doppler/Speckle strain 等),但是心臟與體循環、肺循環、腦部循環、腹部循環之間的互動與分配,就需要更多的考量了!我們可以利用主動脈的每一次射出量的杜普勒測量(VTI, Velocity Time Integral x HR),來推測左心的輸出量,也可以利用上腔靜脈回流的流量來估測腦部及上半身的流量。那麼,肺循環的流量如何測量呢?尤其是,當開放性動脈導管(PDA)存在的時候,它會把體循環的血流搶到肺循環。所以,PDA 一方面會造成肺循環血流過多,肺部充血,左心擴大,心臟負荷太大;另一方面也會造成腦部的血流量以及腹部臟器的血流量都減少,造成缺血與缺氧,影響很大。幸好,我們現在有組織血氧飽和度(NIRS)的監測儀,可藉以反應腦部及腹部臟器的缺氧狀態,以防萬一。此外,非侵襲性的電學心輸出量監測儀,如:ICON 等,也很神奇。它居然可用四個心電圖的貼片,貼在病人的額頭、脖子、心前、左大腿等四處,就可算出體循環流量及血管阻力, 可說是血行動力學測量的一大利器。   

總之,這麼多形形色色的血行動力學研究論文都指出:惟有詳細且深入的心臟血管超音波檢查,配合各種非侵襲性的檢查,並且以合理的血流、血壓、血管阻力的機轉做綜合的解釋,才能正確地計算出早產兒、新生兒的血行動力學,成為治療與研究的重要依據。 吾輩共勉之。

想突破嗎?那就接受挑戰吧!
-參加〝Getting published, Selling your message〞論文寫作人工作坊的心得-   

學會開會期間的每個晚上,我都翻閱隔天的節目冊,勾選明天想參加的演講會、論文發表會或專題的工作坊。第五天,我鼓起勇氣,踏入「論文寫作人的工作坊」。   

想知道你投稿的論文為什麼被退稿嗎?那麼就試試看角色對換,你們這些學員也暫時扮演-某著名醫學雜誌的編者(Editor)、與審稿者(Reviewer)。試試看,快速審查別人的投稿原著(manuscript)的滋味。也同時練習作批判、交換意見,然後決定:拒絕那幾篇原著,只留下哪一篇來發表?   

這個工作坊的主講者 Dr. RM Beattie 是 Archives Disease of Childhood 的主編。分組討論時,每桌也各有一位資深的編者做引導。參加這種工作坊,我自己心理上最大的障礙就是:要快速地審閱一篇不容易讀的論文,察覺其優缺點,並且立刻用英語向你的伙伴做簡報,用簡短的句子,說出這個研究對臨床醫師的幫助,並指出你拒絕這篇論文的理由,真是為難。(我的天,舌頭打結,英語真是不夠用!)   

Dr. Beattie 說:你的心裡頭一定要有清楚的訊息要發佈(訊息 - Message:你研究的結果,足以提升醫學界已知的知識,並且改變臨床醫師的執業行為等),才著手寫論文。寫論文要用簡潔、簡短、直接、主動的字句,而且充滿熱情的態度寫出來。你的論文主訊息不要讓讀者必須一邊讀、一邊猜:「你的訊息到底是什麼?」而是要在一開始的摘要裡(Abstract),以及文章裡的最明顯位置上,就發佈出來。並且附上支持這個‘訊息’的數據(data)與證據。   

至於編者是根據什麼樣的原則來決定一篇論文的價值?要不要接受刊登呢?其原則就是:新的(New),原創的(Original),真實的(True 指研究方法),有幫助的(對臨床執業)等四大準則。   

論文投出去以前要再三修整,務求精鍊再精鍊,簡潔再簡潔。整個論文批判工作坊的總結,就是愛因斯坦所說的:「如果你不能用簡單的話來說明(訊息),你一定還沒有充分了解。」(If you can't explain it simply, you don't understand it well enough.)

刊載於快樂的心臟病兒童天使們兒童醫院院訊 Vol.059

張正成

中國醫藥大學兒童醫院 兒童心臟科 主任
中國醫藥大學兒童醫院 兒童加護病房 主任

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