揮別尿尿小童的歲月

作者 

文/兒童腎臟科暨兒童過敏免疫風濕科 魏長菁 醫師

尿床的困擾自古有之,是許多小孩與父母揮之不去的夢魘。過去的觀念大多認為尿床是一個良性的問題,小孩本身並沒有生理或解剖結構方面的異常,隨著年紀增長,往往會自動痊癒,並不需要費心探究它發生的原因。然而,1985 年,丹麥奧胡斯(Aarhus)大學一群學者的研究,開啟了近年來對尿床病因與治療的積極研究,促使人們重新去認識這個疾病。

初生嬰兒的排尿屬於反射動作,當膀胱滿了就自然排出,1 天大約 20 次左右,不受大腦神經的控制。但隨著年齡增長,大約 2-3 歲時,大腦皮質控制排尿的中樞神經慢慢成熟,膀胱容量也漸漸加大,這時 1 天小便的次數會減少至 10 次。一般而言,大便的訓練可以在寶寶 1-2 歲之間,肛門括約肌的控制比較成熟時開始;小便的訓練大約是在 2-3 歲之間,膀胱的控制功能成熟時開始。慢慢地,幼童將擺脫尿布的束縛,揮別尿尿小童的歲月。

男 6 歲女 5 歲後,尿床需接受治療   

世界衛生組織定義尿床為:5 歲以上的孩童在沒有神經學或尿路系統異常的前題下,夜晚睡眠時不自主的排尿現象。國際小兒禁制協會(ICCS)則定義遺尿為在不恰當或社會上不能接受的時間或地點「正常」的解尿,尿床的定義為睡眠中發生遺尿的現象。以上屬 於原發性尿床,而繼發性尿床是指原來已經至少 6 個月不再尿床的孩童,再度發生尿床的現象。單一症狀尿床意指只有單純夜間尿床,白天並無尿失禁的現象。多症狀尿床係指從出生到現在,除了尿床外,還伴隨著日間遺尿、排尿障礙、便祕、泌尿道感染或神經學病變等情形。   

現在的觀念是,男生 6 歲後,女生 5 歲後,仍持續地每個月有 2 次或 2 次以上晚間尿床者,就需要接受幫助及治療。

研究發現,6-12 歲孩童 5.5% 會尿床   

由於定義有別,許多的研究結果並不完全相同。如果定義為每個月尿床超過 1 次,其盛行率在 6 歲的孩童約有 10%,10 歲的孩童約有 5%, 成人甚至 0.5-1% 仍有尿床的情形。男性為女性的 1.5-2 倍。隨著年紀增長,尿床的孩童大約每年有 15% 會自動痊癒。臺灣地區的研究,6-12 歲的孩童,1 個月內尿床超過 1 次的盛行率約有 5.5%。若定義為6 個月內超過 1 次的尿床盛行率,則為 8%。

尿床會影響心理,也影響親子關係   

父母若對尿床的孩子另眼看待, 難免會影響親子關係。孩子會將自己與別人比較,實際生活中也帶來許多不便,例如永遠洗不乾淨、總是有異味的床單。   

尿床的孩童常會經驗到困惑、羞辱、社交孤立、害怕被監測,以及覺得自己不成熟的不愉快感受,外顯表現常會呈現漠然、不在乎,在競爭的情境下則顯得缺乏自尊。雖有研究顯示,大多數有尿床問題的孩童,其社交及情緒上自覺和一般孩童並無二致,但其中確實有部分孩童對挫折的的承受力明顯較差,尤其容易被過當體罰或情緒虐待。

尿床的原因

.遺傳因素   
尿床具有遺傳傾向,父母中若 1 人有幼年尿床的病史,子女尿床的機率為 40%;父母雙方若皆有幼年尿床的病史,子女尿床的機率為 70%。最近的分子遺傳學研究顯示,它的基因可能在體染色體 13、12、22 上。

.神經系統發育遲緩   
會尿床的小朋友,神經系統發育成熟的速度比一般小朋友來得慢,但他們的神經構造與控制中樞是正常的,並沒有真正的神經病變或疾病存在。這可由大部分小朋友隨著年紀增加,尿床現象會逐漸好轉得到映證。

.夜間逼尿肌過度收縮   
單一症狀尿床的孩童雖然在白天時的膀胱容積正常,但尿路 動力學的研究顯示,大約 30% 的孩童有夜間逼尿肌過度收縮的現象,造成膀胱容積較小而尿床。這類小朋友往往一個晚上尿許多次,每次尿量都不多。

.夜間多尿   
研究發現,有些尿床的孩童,其膀胱容量與其他同齡孩童沒有太大差異。正常孩童在夜間睡覺時的尿液是濃縮而減少的,這是因為他們睡眠時的抗利尿激素分泌比白天增加所致。會尿床的小孩則不然,其夜間的抗利尿激素分泌量較少,所以會有夜間多尿的情形,當夜間尿液量超過膀胱容積時,尿床就可能發生。為什麼會有這種現象?一般認為與大腦發育較慢有關,因而影響抗利尿激素的日夜分泌量。

.睡眠太深沉   
許多家長與研究都發現,尿床兒幾乎都睡得比較沉,不易由睡眠中清醒或被喚醒,這也是為何他們不是「夜尿」而是「尿床」的原因之一。但根據對尿床兒的睡眠研究,夜尿可發生於睡眠中的任何階段,即夜尿發生時的睡眠程度有深也有淺,這就說明了並非是睡眠較深時才會產生夜尿現象。「睡得很沉」是夜尿的另一個特徵,但並非是夜尿產生的原因。

.心理因素   
大多數原發性尿床都與心理問題無關(但有少數的繼發性尿床與心理因素有關),但尿床容易造成孩童的心理障礙,為人際關係、自尊心,甚至人格發展都帶來不良影響。

.器官的疾病   
有些小朋友是因為器官方面的疾病如生殖泌尿系統構造異常,或神經系統問題及尿路感染等,導致尿床。

尿床的評估診斷   

尿床在評估診斷時,應先排除繼發性或其他多發症狀尿床的原因,包括解尿性功能障礙(常合併白天尿失禁一起發生)、泌尿道感染(膀胱炎)、膀胱輸尿管迴流症、便祕、心理障礙、神經性膀胱、腎間質性病灶、尿崩症、糖尿病、尿道阻塞性病灶(如:後尿道瓣膜)、呼吸道阻塞導致睡眠時呼吸暫停等。   

醫師藉由詳細的病史、問診、理學檢查與基本的尿液例行檢驗,幾乎就可以排除掉上述的繼發性原因,有時還可以加上膀胱與腎臟超音波檢查。其他進一步的檢查,例如解尿期膀胱尿道攝影、尿液培養、尿路動力學檢查、膀胱內視鏡、脊椎 MRI 檢查等,要視個別的致病原因來安排。對於藥物反應不良的病例,也應考慮進一步檢查。

尿床的治療   

治療孩童尿床常用的方法,可以簡單分為非藥物治療與藥物治療。

.非藥物治療

1. 一般治療   
不論原發性或次發性夜尿,初步處理的方式皆相同。一般來說,次發性夜尿常合併心理障礙,應先予以改善。如果幼童同時合併便祕或滲便的情形,則排便障礙要先行治療,隨著排便問題的改善,夜尿可有 72% 的治癒率。若是非單一症狀的夜尿,白天的合併症狀如頻尿,應該先治療。   

為了減少夜晚尿量,晚飯後不要喝太多的水或飲料,尤其是含咖啡因有利尿作用的碳酸飲料。午餐及晚餐可選擇低鈣和低鈉的飲食。睡前養成上廁所將膀胱排空的習慣。還有,晚上當孩子睡了一段時間之後,將其叫醒,並且陪著走到廁所,讓孩子排完尿再回到床上繼續睡眠。藉由這種方式,可訓練孩子學會自己醒過來,並且去廁所將尿液排出。   

此外,應教導孩子白天要規律如廁,不要憋到最後一分鐘才衝進廁所,並且排尿和排便時應該採取正確的姿勢(坐姿,雙腿張開與肩同寬,腳底不可懸空,身體略向前傾,給骨盆充分的支撐,並適當的放鬆骨盆底肌與外括約肌,小腹不要用力,否則反而會促使骨盆底肌與外括約肌跟著收縮,造成尿道阻塞)。學校教師也應該了解這些基本原則。   

Devlin 和 O'Cathain 在 1990 年統計的資料顯示,尿床兒經過 8 星期的一般治療,治癒率達 18%。

2. 動機治療法   
善用獎賞或懲罰,每當孩子不尿床便要適當的獎勵,以及讓孩子一起清理尿濕的床單,並且每天做記錄,看看是否有進步。讓孩子主動參與,建立責任感,給予情緒支持,這個方法單獨使用的效果雖然不是很好,但適用於所有夜尿的孩子,可作為輔助療法。對於上小學前的孩童,可先單獨試行 3-6 個月動機療法。

3. 行為療法
(1) 膀胱滯尿訓練:要求孩子在白天練習憋尿,剛開始先憋幾分鐘,隨後慢慢增加時間,藉此訓練膀胱肌肉的力量。在施行訓練前,必須先排除發炎、尿逆流及其他膀胱問題。

(2) 尿床警報器(條件反射治療):這個方法在臺灣較少採用,是利用尿液導電的特性,安裝電極片在尿布上,尿布如果濕了便會發出很大聲響,把孩子吵醒。此一訓練能使孩子逐漸 學會不尿床或者在尿漲時起床排尿,成功率約為 40-80%, 但停用後,大約 30% 的孩子會復發。此法需要治療一段時間,當孩子已可控制尿床後,還要繼續裝設 3 週,若太早停止,復發率會提高。雖然即使復發,只要再次使用,仍有相同療效,但還是以 1 次就持續到底為最佳。

4. 針炙   
有研究指出,尿床孩子接受針炙治療,覺醒閥值(arousal threshold,正在睡覺者被喚醒的難易程度)會降低。澳洲學者也發表,6 個月中平均做 12.45 次針炙治療,65% 的孩童尿床會得到改善。

.藥物治療   

藥物治療主耍針對3 種造成遺尿的主要原因:夜間多尿症、 過動性膀胱、睡眠太深沈。

1. Desmopressin(DDAVP)  
抗利尿激素類似物(DDAVP),睡前使用,已證實可以有 效治療尿床,成功率 40-80%,但若短期使用,尿床易復發,長期使用停藥後的復發率不高。有研究指出,6-12 歲的尿床孩童,使用 1 年停藥後有 61% 的治癒率;另有研究指出,使用 3-6 個月停藥後,16% 以上的幼童不再尿床。這比起不用藥物治療每年也有 15% 的自癒率,雖無明顯差異,但似乎有加速改善的效果。有研究觀察 242 位尿床的幼童長期用此藥治療,32% 停藥後不再尿床,另 30% 是在使用此藥時不會尿床。   

此藥可以口服錠劑或噴鼻方式給予,一段時間後再以漸漸減量的方式慢慢停藥,可以減少尿床的復發率。按目前所知,DDAVP 除了可以改善夜間多尿,對於中樞神經甦醒系統的成熟也有幫助。DDAVP 的使用安全性很高,但不應在睡前喝太多 水,以免造成低鈉症,並有少數使用噴鼻方式給藥的病人,可能造成鼻黏膜出血。

2. Oxybutynin(合併 Desmopressin 使用)  
抗副交感神經劑,主要是減少無法抑制的膀胱收縮,以增加膀胱的有效容積,可用來治療夜尿合併過動性膀胱而造成的膀胱容量減少。有研究顯示,3 成以上夜尿的幼童是屬於這一型。   

Oxybutynin 的副作用包括口乾、便祕和暈眩。便祕是比較困擾的問題,因為過動性膀胱的病人常會便祕,而便祕會加重過動性膀胱的症狀。使用 Oxybutynin 的病童還要注意解完小便後是否還有餘尿,因為餘尿會增加泌尿道感染的機率。另有一 種新藥 Tolterodine,和 Oxybutynin 的效果相當,但副作用較少,在成人已納入治療組合中,在孩童最近也有些報告顯示效果不錯。

3. Tricyclic antidepressants   
三環抗憂鬱劑(尤其是 Imipramine)早已用於治療尿床,大約 50% 的病患對此藥有反應,但復發率高。雖然已有長期使用的經驗,不過它對尿床的治療機轉仍然不清楚。副作用包括口乾、噁心、焦慮、人格改變等,若誤食或服用劑量過大,會 導致心臟傳導障礙,可能致死。   

大約 30% 的尿床兒服用三環抗憂鬱劑能夠改善症狀,但停藥後常會復發。一般需要至少連續服用 3 個月後,再採漸進的方式停藥。此藥有很大的副作用,使用前應做心電圖以確定沒有 QT 間隔異常,並且此為第二線選擇用藥,當使用尿床警報 器或者 Desmopressin 治療失敗了,醫師才會考慮使用。

醫師的叮嚀:

尿床對學齡兒童所造成的困擾,可能遠比想像中來得大。若父母不用正確的態度面對這些孩子,容易使他們產生自卑感與挫折感,進而影響人格的不正常發展。尿床是可以治癒的,父母、醫師與病童本身都應正視這個問題,藉由積極治療,協助孩子揮別尿尿小童的歲月。

刊載於中國醫訊第 141 期及兒童醫院院訊 Vol.059

 
魏長菁

中國醫藥大學兒童醫院 兒童腎臟科 主治醫師

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