腦性麻痺兒肌肉痙巒之治療

作者 

文/兒童復健科 主治醫師 楊佩瑜

腦性麻痺是兒童復健門診最常見的疾病之一,其發生率大約是千分之二,對家長而言,如何克服運動障礙,使孩子能行走,而且自己處理日常生活,應該是最大的期望。造成腦性麻痺的運動障礙的原因包括:動作控制能力不佳、肌肉痙攣、肌肉無力、感覺異常、平衡不好…等,其中肌肉痙攣是造成高張型腦性麻痺動作障礙的主因之一。肌肉痙攣是一種肌張力過強的現象,肌肉會不自主的收縮,無法放鬆。嚴重的肌肉痙攣,不僅會影響運動功能 (例如踮腳尖走路,就是因小腿肌肉痙攣造成),還會造成肌肉短縮、關節變形,因此,如何有效降低肌肉痙攣,是治療高張型腦性麻痺的最大課題。

治療肌肉痙攣的方法很多,最基本的,包括正確的擺位、拉筋運動等,在復健科還可提供輔具、電刺激等方法,此外還有口服抗痙攣藥物。但對較嚴重的肌肉痙攣,上述的保守療法,常不能達到明顯的治療效果。針對嚴重的肌肉痙攣,目前的治療新趨勢,包括肉毒桿菌毒素注射、選擇性背神經根切除術、肌腱延長術、脊膜內藥物注射,都可以有效降低肌肉張力,達到運動功能的進步。

肉毒桿菌毒素 (Botulinum toxin) 是由格蘭氏陽性菌─肉毒桿菌所產生的毒素,利用此毒素會使肌肉麻痺的原理,史考特博士在 1981 年開始將肉毒桿菌毒素來治療斜視,也曾用於治療眼瞼痙攣、半臉痙攣、痙攣性斜頸和皺紋等,近十年來肉毒桿菌毒素大量運用在臨床治療上,也成為治療肌肉痙攣的新趨勢。

肉毒桿菌毒素是作用在神經肌肉交接處的神經末稍,阻礙神經和肌肉之間的訊號傳遞,而使肌肉無法收縮,可有效降低局部的肌肉痙攣。對於腦性麻痺、腦中風、脊髓損傷、頭部外傷,或多發性硬化症的病人,在經過拉筋運動、輔具和口服藥物使用後,仍無法有效降低肌肉痙攣時,就可考慮使用肉毒桿菌毒素治療,來改善痙攣造成的行動困難或日常照顧之不便。目前健保給付的對象為 2 歲至 12 歲的腦性麻痺,以及腦中風的上肢痙攣。

肉毒桿菌毒素抑制神經肌肉交接處的神經末梢,使肌肉無法收縮,因此可以直接注射在不正常張力的肌肉上,不需全身麻醉就可以有效降低局部的肌肉痙攣,但藥效只維持約 4 至 6 個月,因此需重複注射。注射時先將粉狀的製劑用生理食鹽水稀釋,打入有不正常張力的肌肉,不需要全身麻醉。注射後,還需配合積極的復健治療。可能的併發症有:受注射肌肉的過度無力、注射處紅腫瘀青、頭痛、噁心、疲倦等。目前肉毒桿菌毒素治療,不管是因腦性麻痺、腦中風、頭部外傷,或脊髓損傷引起的肌肉痙攣,都可得到很好的功能改善。在上肢部份,肉毒桿菌毒素注射可增進手指、手腕的關節活動度,改善手功能;在下肢部份,肉毒桿菌毒素注射可增進下肢的關節活動度,改善剪刀腳、踮腳尖、膝蓋彎曲等不正常步態。但注射前的評估、步態分析,和注射後的復健,都是影響治療效果的重要關鍵。

除了肉毒桿菌毒素之外,酚劑注射也是治療局部肌肉痙攣的選擇之一,藉由將酚劑注射至運動神經 (motor point),可降低局部的肌肉痙攣,藥效維持約 4 至 6 個月,因此也需重複注射。但是酚劑注射時,需電刺激定位,較為疼痛,目前大多用來輔助肉毒桿菌毒素劑量不足之處,或針對健保沒有給付肉毒桿菌毒素之對象。

對於下肢廣泛性的肌肉痙攣,可以接受選擇性背神經根切除術,這種手術是利用對腰椎背神經根選擇性的切除,可有效改善剪刀腳、踮腳尖等不正常步態,還可達到降低全身張力的效果,但假如長期的肌肉痙攣已經造成肌腱短縮,或關節變形,則必須改用肌腱切開術或肌腱延長術等骨科手術。

針對全身性肌肉痙攣,除了上述的治療外,還有一個新選擇--脊膜內藥物注射,其治療方式是以手術將幫浦和導管植入體內,經由幫浦和導管將降痙攣藥物 (baclofen) 持續注入脊髓腔內,只需少量藥物就可以緩解嚴重痙攣,可以將藥物的副作用降到最低。在治療前先進行篩檢測試,確定患者對藥物的反應有效,再進行幫浦植入。此外也可根據患者的狀況調整不同的劑量,達到最大的功能改善。目前對於腦性麻痺、腦傷、脊髓損傷引起的全身性肌肉痙攣,都有很好的療效報告。

肌肉痙攣的治療方法很多,如何選擇適當的治療方式,治療前審慎的評估,是治療成功的關鍵,過去對於肌肉痙攣 的評估大多侷限於主觀的評估,例如 ModifiedAshworth Scale, 就是將肌肉張力分五級,依據測試者的主觀感覺來分級,較缺乏客觀的標準。因此針對肌肉痙攣,量化客觀的評估方式發展十分重要,目前對於下肢的肌肉張力,可以利用電子量角器來做鐘擺測試 (pendulum test) 來評估肌肉張力的變化,另外對於肌肉痙攣引起的運動障礙,也可運用動作分析儀 (motionanalysis) 來評估不正常的張力對動作的影響,對於選擇如何治療肌肉痙攣,提供更多客觀、量化的資訊,可做為治療前後的參考。肌肉痙攣的治療方法很多,而且需要跨專業團隊的合作,原則是先使用保守、非侵襲性的療法,倘若效果不好時再考慮較具侵犯性的療法,治療前審慎的評估,治療後還要配合積極的復健,才能達到最大的療效。

兒童醫院院訊 Vol.003 刊載

楊佩瑜

中國醫藥大學附設醫院 復健科 主治醫師

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